別記様式
号
年 日
日本ＥＲＩ株式会社 殿
依頼者 住所又 主たる事務所 所在地
代理者 住所又 主たる事務所 所在地
技術的審査を依頼する認定基準
法第 条第 項 号関係
外壁 窓等を通し 熱 損失 防止に関する基準
一次エネルギ 消費量に関する基準 そ 他 基準
法第 条第 項 号関係 基本方針
法第 条第 項 号関係 資金計画 建築物 置
建築物 名称
市街化区域等 市街化区域
区域区分 定め い い都市計画区域 うち用途地域 定め いる土地 区域
建築物 用途 一戸建 住宅 非住宅建築物 共 住宅等 複合建築物
建築物 工事種別 新築 増築 改築 修繕又 模様替 空気調和設備等 設置 空気調和設備等 改修
住戸 部分 建築物全体及び住戸 部分 認定申請先 所管行政庁名
認定申請予定日 年 日
分RIへ 併願申請 設計性能評価 無 確認申請 無
※料金欄
＜登録住宅性能評価機関 お願い＞
炭素建築物新築等計画に係る技術的審査依頼書
記
印
依頼者 氏名又 名称
申請 対象 する範
第 － （28 号
印
炭素建築物新築等計画に係る技術的審査業務規程に基 都市 炭素化 進に関する法律 第 条第 項 認定基準 うち 以 に掲 る基準へ 適合性に い 技術的審査を依頼しま す こ 依頼書及び添付 書に記載 事項 事実に相違あ ませ
お 依頼者 当該技術的審査 手続 に関する一 権限を代理者に委任します
日
依頼受理者印
省エネ技術導入状況等に い 個人や個別 住宅 特定さ い統計情報 し 国土交通省等に提供する
こ います あ め 了 ほ お願い申し ます
代理者 氏名又 名称
※受付欄
年
建築物全体
別記様式
号
年 日
日本ＥＲＩ株式会社 殿
依頼者 住所又
主たる事務所 所在地
代理者 住所又
主たる事務所 所在地
技術的審査を依頼する認定基準
法第 条第 項 号関係
外壁 窓等を通し 熱 損失 防止に関する基準 一次エネルギ 消費量に関する基準
そ 他 基準
法第 条第 項 号関係 基本方針 法第 条第 項 号関係 資金計画 建築物 置
建築物 名称
市街化区域等 市街化区域
区域区分 定め い い都市計画区域 うち用途地域 定め いる土地 区域
建築物 用途 一戸建 住宅 非住宅建築物 共 住宅等 複合建築物 建築物 工事種別 新築 増築 改築 修繕又 模様替
空気調和設備等 設置 空気調和設備等 改修 住戸 部分
建築物全体及び住戸 部分 認定申請先 所管行政庁名
認定申請予定日 年 日
分RIへ 併願申請 設計性能評価 無 確認申請 無
※料金欄
＜登録住宅性能評価機関 お願い＞
記
印
炭素建築物新築等計画に係る技術的審査依頼書
依頼者 氏名又 名称 印
印
建築物全体 代理者 氏名又 名称
日 申請 対象 する範
※受付欄
炭素建築物新築等計画に係る技術的審査業務規程に基 都市 炭素化 進に関する法律 第 条第 項 認定基準 うち 以 に掲 る基準へ 適合性に い 技術的審査を依頼しま す こ 依頼書及び添付 書に記載 事項 事実に相違あ ませ
お 依頼者 当該技術的審査 手続 に関する一 権限を代理者に委任します
依頼受理者印
号
第 － （28
省エネ技術導入状況等に い 個人や個別 住宅 特定さ い統計情報 し 国土交通省等に提供する こ います あ め 了 ほ お願い申し ます
年
複数依頼者
概要
依頼者
依頼者
依頼者
依頼者
依頼者
炭素建築物新築等計画に係る技術的審査依頼書
複数依頼者
依頼者 住所又 主たる事務所 所在地
依頼者 氏名又 名称 印
依頼者 住所又 主たる事務所 所在地
依頼者 氏名又 名称 印
依頼者 住所又 主たる事務所 所在地
依頼者 氏名又 名称 印
依頼者 住所又 主たる事務所 所在地
依頼者 氏名又 名称 印
依頼者 住所又 主たる事務所 所在地
依頼者 氏名又 名称 印
注意
．依頼者 法人 ある場合に 代表者 氏名を併せ 記載し ください
．依頼者 氏名 法人にあ そ 代表者 氏名 記載を自署 行う場合におい 押印を省略するこ ます
．代理者 存し い場合に い 代理者 部分 空欄 し ください
